Infosammlung, Gedanken & Diskussion zum Thema GIARDIEN

Hallo,

ich lese immer wieder, dass bei einem Giardienbefall empfohlen wird...

- Sitzbretter und andere kleinere Gegenstände auszubacken
- größere Einrichtungsgegenstände wegzuwerfen
- alles im Käfig täglich zu reinigen und zu desinfizieren
- mehrfach die Woche alles mit einem Fön oder Dampfreiniger zu bearbeiten
- die Chins in einem kleineren Notfallkäfig unterzubringen
- auf Auslauf zu verzichten
- den gesamten Käfig gar wegzuwerfen und neuen zu bauen

Diese Empfehlungen versteh ich nicht.

Hat man einmal Girdien in Haus, wird man sie nicht mehr los. Grund: bereits 10 Erreger reichen aus um Symptome auszulösen und Tiere anzustecken. Man wird den Käfig und die Tiere niemals so "desinfizieren" können, dass keine 10 Giardien überleben.

Ferner begünstigt Stress die Vermerhung im Körper. Wenn man nun täglich saubermacht, Auslauf entzieht, die Chins in einem Kaninchenkäfig steckt, bekannte Einrichtung wegwirft etc. stresst man die Tiere.

Chemische Desinfektionsmittel empfiehlt sich ebenso wenig, da sie die Haut, Schleimhäute etc. der Tiere reizen und auch nie alle Erreger abtöteen. Werden die esinfizierten Gegenstände benagt, kann dies zusätzlich zu Verdauungsstörungen bis hin zur Vergiftung führen. Zudem wirkten sie meisten Mittel nicht gegen Giardien.

Im Auslauf und Käfig können Giardien bis zu 4-6 Monate überleben, spricht man müsste für ganze 6 Monate den Auslauf steichen um sicher zu gehen!

Meine Tierärzte sprachen sich allesamt gegen radikale Reinigungsmaßnahmen aus! Die Umgebung wird nie 100%ig keimfrei sein, als halter hat man lediglich die Aufgabe den Stress zu minimieren, auf normale Sauberkeit zu achten, die haltung und Ernährung zu optimieren sowie bei Bedarf die Erreger durch z.B. Panacur zu minimieren. Minimieren deshalb, weil auch Medikamente nie 100%ig alle Giardien im Körper abtöten! genauso wenig wie ein AB alle Bakterien sterben lässt. Die Medizin verringert bloß die Anzahl, so dass der Körper es leichter hat mit dem Rest der Erreger fertig zu werden.
Zudem meinte einer zu mir, ich soll täglich nur die Matschköttel einsammeln, weil sie sich damit vollschmieren, putzen und so große Menge der Giardien wieder aufnehmen, was ja nicht sein muss.
Übrigens sind kleine Menge an Giardien im Kot nicht nachweisbar und sind auch nicht problematisch.

Nun stellt sich noch mehr die Frage nach dem Sinn eines Austausches ganzer Einrichtung oder gar dem ganzen Käfig, wenn es irgendwo, ob im Körper des Chins selbst, im Auslauf oder in der Haustierhalter-Einrichtung doch immer irgendwelche Giardien haften werden?!


Und noch etwas zum Schluss: ist ein Chin aus der Gruppe infiziert, müssen sich nicht unbedingt auch die anderen Tiere damit anstecken. Und: werden Chins mit Giardien konfrontiert, haben aber ein intaktes Immunsystem etc., müssen sie sich ebenfalls nicht unbedingt mit en Erregern anstecken.


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Nähere Infos zu Giardien und ausführlichere Infotexte findet ihr auch auf meiner HP unter:
http://chinchilla-scientia.de/index.php?id=chinchillakrankheitserreger und http://chinchilla-scientia.de/index.php?id=chinchillagiardien
Hier schreibt eine Ärztin, das eine Behandlung den Körper belastet und eine andere, dass auch ihre TÄ von einer Behandlung abraten, wenns nicht unbedingt sein muss: http://igc-forum.de/index.php?rid=0&S=57c117fd91d991534283813e2f3a520d&t=msg&th=669

Ich krieg das echt den Föhn, wenn ich sowas lese. Was für ein Stress für die Tiere und dannn in so nem kleinen Kaninchenkäfig. Am besten sollen die Leute gleich ganz umziehen und ihre Möbel wegwerfen Da sind die Zysten nämlich auch dran.
Mein Tierarzt hat mir ebenso erklärt, dass es wichtig ist an den Ursachen für den Befall zu arbeiten und nicht nur an den Symptome. Die Ursachen sind ja häufig Ernährung und keine optimale Haltung.

Ich habe ja im Moment selbst bei meinen Neuzugängen mit Giardien zu kämpfen. Behandelt wird nur eine Gruppe, weil die anderen Tiere symptomlos sind. Trotzdem haben sie bewiesenermaßen Giardien, aber die Chins können auch selber damit fertig werdem (Aussage meines TA).
Meine Tiere bekommen täglich Auslauf. Hygienmaßnahmen die ich durchführe sind täglich Köttel wegnehmen. Das wars

Und dann bei dem winzigen Käfig die ganze Behandlungsdauer auf Auslauf verzichten? Das grenzt für mich an Tierquälerei und kommt für mich sicher nicht in Frage.
Allgemein ist bei Verdauungsgeschichten Bewegung wichtig, damit alles was ausgeschieden werden muss, eben auch rauskommt. Wie soll das gehen in nem Kaninchenkäfig?

Ich würde mir einfach wünschen, dass die Leute etwas kritischer mit Infos im Netz von selbsternannten Experten umgehen und hinterfragen. Man findet so leicht so viele Widersprüche, was die Empfehlungen angeht...

Thema 1: Behandlung (wann) notwendig?

Zitat :

Immunität
Im Normalfall wird eine Infektion durch das Immunsystem nach wenigen Wochen spontan eliminiert. Lokal produzierte oder durch Muttermilch aufgenomme IgA Antikörper wirken protektiv, indem sie die Adhärenz der Lamblien an die Darmmukosa blockieren und zytotoxisch (auch ohne Komplement) auf Trophozoiten wirken. Chronische Infektionen finden wir bei Menschen mit einer Hypogammaglobulinämie, bei AIDS, wie auch im Tiermodell bei nackten Mäusen, die über keine funktionellen T-Zellen verfügen.

Medizinische Bedeutung
Schon van Leeuwenhook (1681) hat Lamblien beschrieben und als Krankheitserreger gedeutet. Die jährliche Inzidenz wird weltweit auf 200 Millionen Fälle geschätzt. Die Inkubationszeit beträgt zwischen einer und 10 Wochen. Viele Infektionen verlaufen symptomlos. Man spricht in diesen Fällen von gesunden Zystenausscheidern. Diese garantieren die Übertragung des Parasiten (im Stuhl können Milliarden von Zysten abgegeben werden).
Infektionen können zu chronisch-rezidivierenden Durchfällen und bei sehr starkem Befall (insbesondere bei Kleinkindern) zu einer Beeinträchtigung der Resorption und zu Anzeichen von Mangelernährung führen. In Ausnahmefällen (vgl. unter Immunologie) können Infekte über ein Jahr persistieren.
Virulenzfaktoren sind bis heute keine bekannt. Darmzotten werden durch Entzündungsprozesse geschädigt. Mastzellen lassen sich in grosser Zahl im Darmgewebe feststellen.

Quelle: http://www.infektionsbiologie.ch/parasitologie/seiten/modellparasiten/mp01giar.html

Zitat :

Infektionsweg
Um eine Giardiasis zu entwickeln, muss ein Mensch mindestens zehn infektiöse Zysten aufnehmen. Die Magensäure stellt eine wichtige Abwehrbarriere gegen eine Infektion mit Giardien dar. Gelingt es einigen Zysten dennoch, den Magen zu passieren, entsteht nach etwa sieben Tagen im ersten Dünndarmabschnitt, dem Zwölffingerdarm, aus den Zysten die aktive Form der Giardien. Diese sogenannten Trophozoiten vermehren sich und sind die Ursachen für die mit der Giardiasis einhergehenden Beschwerden. Nach etwa drei bis vier Wochen sind dann in den unteren Dünndarmabschnitten die ersten aus den Trophozoiten gebildeten Zysten nachweisbar.

Inkubationszeit
Bei der Giardiasis (Lambliasis, Lamblienruhr) beträgt die Inkubationszeit, also die Zeit zwischen Infizierung und Ausbruch der Dünndarmerkrankung, eine bis zwei Wochen.


Symptome
Die für eine akute Giardiasis (Lambliasis, Lamblienruhr) typischen Symptome sind Durchfall, krampfartige Bauchschmerzen und Blähungen, häufig kombiniert mit Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit. Doch nicht jeder, der sich mit dem Erreger der Giardiasis infiziert, erkrankt zwangsläufig: Eine Infektion des Dünndarms mit den Parasiten der Art Giardia intestinalis (auch Giardia lamblia bzw. Lamblia intestinalis genannt) kann auch ohne Symptome verlaufen.

Führt die Giardiasis zu stark ausgeprägten Symptomen, die lange andauern, nimmt der Körper bestimmte Substanzen, wie beispielsweise Vitamin A, Vitamin B12 oder Fett, nur noch unzureichend aus der Nahrung auf. In solchen Fällen kann die Giardiasis zu sogenannten Fettstühlen führen. Außerdem können die Betroffenen Eiweiße über den Darm verlieren. Vor allem wenn die Symptome der Giardiasis lange bestehen, können Anzeichen der Mangelernährung auftreten – in erster Linie ein Gewichtsverlust.


Verlauf
Die Giardiasis (Lambliasis, Lamblienruhr) zeigt meist einen günstigen Verlauf mit guter Prognose. In manchen Fällen verläuft eine Infektion mit den ursächlichen Parasiten (sog. Giardien bzw. Lamblien) sogar völlig unbemerkt.

Kommt es zu akuten Beschwerden einer Giardiasis (typischerweise in Form von Durchfall, Bauchschmerzen und Blähungen, oft mit Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit), klingen diese in der Regel nach zwei bis drei Wochen ab. Anschließend können jedoch noch über Monate unregelmäßig weiche Stühle sowie verstärkt Blähungen auftreten. Auch ohne Behandlung erlöschen die meisten Infektionen mit Giardien innerhalb von einigen Monaten, können aber auch über Jahre bestehen bleiben


Komplikationen
Wenn es im Kindesalter zu einer Giardiasis (Lambliasis, Lamblienruhr) kommt, kann es im Verlauf der Infektionskrankheit zu Komplikationen kommen: Durch die Infektion mit den ursächlichen Erregern kann der Körper über den Darm nur noch eingeschränkt Nährstoffe aufnehmen (Malabsorbtion). Dies kann das Wachstum der betroffenen Kinder verzögern.

Quelle: http://www.onmeda.de/krankheiten/giardiasis.html

Zitat :

Symptome und Diagnose

Ein Problem ist, dass sehr viele Menschen Lamblien im Darm haben, ohne sich schlecht zu fühlen oder überhaupt Beschwerden zu haben. Sie scheiden die Zysten der Lamblien möglicherweise jahrelang aus und infizieren andere. Die meisten Infektionen scheint das gesunde Immunsystem ohne weitere Probleme selbst vollständig in den Griff zu bekommen.

Kranke dagegen leiden an schubweise starken Bauchschmerzen, allgemeiner Übelkeit und teilweise schwerem Durchfall (Lamblienruhr). Mitteleuropäer fangen sich solch symptomatische Erkrankungen in der Regel bei Reisen in die Tropen insbesondere als Abenteuer- und Rucksacktourist. Da die Beschwerden oft Wochen nach der Rückkehr beginnen oder stärker werden, wird die Stellung der Diagnose erschwert. Diese erfolgt nach Anreicherung des Stuhls und Färbung mit dem Mikroskop; es wird nach den Zysten gesucht, da sich die Trophozoiten nur selten finden lassen.

Quelle: http://www.medizin.de/ratgeber/themen-a-z/d/durchfall-erkrankungen.html

Hatte noch eine schöne Quelle von einer Uni und dann ist mein PC abgestürzt

Unsere Tieraärzte raten von solchen radikalen Hygienemaßnahme auch ab. ich hab die Aussagen eines meiner TÄ mal auf meiner HP zusammengefasst:

Zitat :

Ich möchte einige Punkte nochmal betonen, da es bezüglich Giardien doch weiterhin viel Verunsicherung und absurdes Handeln gibt.

Siehe Beispiele wie diese hier: „Die Köttel sauge ich jeden Tag aus dem Käfig, und einmal die Woche wische ich den Käfig mit Essigwasser aus, die Bretter und Häuschen kommen in den Backofen bei 100 Grad für 20 Minuten. Die Bretter, die zu groß für den Backofen sind, werden mit dem Bügeleisen bearbeitet. Hoffe, damit die Biester in den Griff zu bekommen.“ Quelle: http://forum.chinchillahilfe.de/viewtopic.php?p=106980&sid=94d9f0b1fc03ff172f442a54550f0622#p106980

oder

„Ich hab mir einen heißluftföhn gekauft, hab den chin in einen käfig gesetzt der leicht zu reinigen war ( war bei mir eine voliere) und den großen holzkäfig behandelt und leerstehen lassen 4 wochen… Mein tierarzt war krass er meinte ich soll die ganze käfigeinrichtung und die sitzbretter wegschmeissen.. Ich habs gemacht, war eine teure angelegenheit :-( den rest des käfigs haben wir komplett abgeschliffen ihn dann mehr mals abgeföhnt, auch als er leer stand. Auslauf gabs leider gottes keinen.. Tat mir total leid aber da musste er durch. Meinen Boden hab ich abgedampft und mit desindektionsmittel behandelt.. Die kleinen teppiche die ich hatte weggeschmissen…„ Quelle: http://forum.chinchillahilfe.de/viewtopic.php?p=106952&sid=94d9f0b1fc03ff172f442a54550f0622#p106952

Ich habe mich heute länger mit meinem TA über das Thema unterhalten - gerade weil ich selber aktuell davon betroffen bin (Emma, eine säugende Mutti von uns hat leider Giardien).

Seine Ausagen zusammengefasst:

- mit Panacur & Co. werden NIEMALS alle Giardien im Körper vernichtet, sondern ihre Anzahl wird minimiert, also genauso wie ein AB niemals alle Bakterien tötet, sondern ihre Population lediglich senkt, damit der Organismus mit der geringeren Erregeranzahl dann selber fertig werden kann

- bei Giardien ist es NICHT anzuraten Bretter, Einrichtung & Co. zu bügeln, auszubacken, wegzuwerfen oder sonst was, denn man wird NIEMALS alle Giardienerreger los, normale Reinigungsarbeiten mit Einsammeln des Kots reichen völlig aus, zusätzliche Hygiene kann sich schlimmtenfalls negativ auf das Tier und seinen Heilungsprozess auswirken, nicht nur wegen dem Stress, sondern auch weil man unnatürlich in den körperlichen Heilungsprozess eingreift (er hat es mir anhand von Wunden erklärt, die übermäßig desinfiziert werden, diese können gerade aufgrunddessen nicht abheilen)

- ein gesunder Körper, welcher durch Verbesserung der Haltungs- & Ernährungsbedingungen unterstützt wird, wird mit dem Erreger von alleine fertig, Kräuter können unterstützend helfen

- karge rohfaserreiche Kost (d.i. Grünfutter, Raufutter, frisches Gemüse und Obst, eventl. Ölsaaten, kein anderes Kraftfutter) ist bei Giardien anzuraten

- Foren und Internet trägt zur Verunsicherung des Halters bei und kann gefährlich sein, besser also nicht all den Schwachsinn (meine Worte!) lesen, sonst macht man sich verrückt


Also im Grunde genommen all das, was bereits in den oberen Ausführungen von B. propagiert:

„Demgegenüber sei eine Sichtweise gegenübergestellt, die in Anbetracht der Erkenntnis, dass die minimale infektiöse Dosis bei Menschen und Labortieren nur 10 Zysten beträgt (ECKERT), durchaus plausibel erscheint: Eine Desinfektion des Zuchtraumes und der darin befindlichen Käfige bringt bei Giardien-Befall nichts, da sich auch bei gründlicher Vorgehensweise nicht alle Zysten abtöten lassen (ULBRICHT).

Wenn also

die minimale infektiöse Dosis bei Menschen und Labortieren nur 10 Zysten beträgt
durch künstliche Infektionen mit verschiedenen Zystenmengen bei gesunden Chinchillas keine Krankheitserscheinungen ausgelöst werden konnten (FEHR)
die künstliche Infektion gesunder Chinchillas mit Giardienzysten keine Erkrankung hervorzurufen scheint (HANSEN)
Giardia-Infektionen bei immunkompetenten Wirten eine Immunität induzieren, welche die Erregerpopulation teilweise oder ganz eliminiert und einen partiellen Schutz vor Reinfektionen verleiht (ECKERT)

sollte dann nicht möglicherweise die allgemeine Optimierung der Haltungsbedingungen im Vordergrund stehen, um den Gesundheits- und Immunstatus der Tiere zu verbessern, so dass sie allein mit der Infektion fertig werden?

Übertriebene Hygienemaßnahmen und Stressoren, wie Auslaufentzug, Transportboxaufenthalte während der Reinigungsaktionen, Zwangsumzug in kleine Notfallkäfige etc. haben bereits oft nicht den erwünschten Erfolg gebracht, wie man es in den diversen Fallbeispielen im Internet nachlesen kann, wodurch die Tiere unverhältnismäßig lange und oft behandelt werden mußten. Es ist anzunehmen, dass in solchen Fällen keine Beachtung den prädisponierenden Faktoren geschenkt wurde, die zur Immunsuppression und/oder Instabilitäten der Darmflora geführt haben.“

Es ist sehr verwirrend zumal in so manch einer Fachliteratur mal dies und mal jenes steht, das macht das Ganze nicht einfacher
Aber allein die Aussage mit den wenigen Zysten müsste einen stutzig machen.
Naja auf einen gemeinsamen Nenner kommt man hier wohl nicht

Hier was Interessantes, wobei es nicht die einzige Seite ist, wo drin steht, dass Panacur gegen Giardien meist gar nicht mehr hilft (Resistenzen): http://www.naturheilkunde-bei-tiere.de/ingiardia.html

Zitat :

Therapie
Die Schulmedizin gibt bei Giardiose meistens Metronidazol (Antibiotikum) oder Fenbendazol (Wurmmittel).

Metronidazol schmeckt nicht nur sehr, sehr bitter, es ist auch ein Medikament, das heftige Nebenwirkungen verursachen kann. Diese können variieren von Übelkeit, Erbrechen und Durchfall bis hin zu Anfällen, Hautausschlägen, Fieber, Blut im Urin, Leberentzündung sowie Veränderungen im Blutbild. Metronidazol tötet die Giardien nicht, sondern hemmt nur die Vermehrung!

Fenbendazol kann Appetitlosigkeit, Erbrechen und Durchfall verursachen. Obwohl es nicht so viele Nebenwirkungen hat, hilft es laut Aussage verschiedener Züchter und Tierärzte mittlerweile nicht mehr (die meisten Stämme sind inzwischen Immun dagegen).

Interessant auch das hier:

Zitat :

Ihr Tierarzt kann mittels einer Kotprobe feststellen, ob Ihr Hund oder Ihre Katze Giardien hat. Allerdings sollte man den Test einige Male wiederholen - am besten 3 Tage hintereinander -, denn es kann durchaus sein, dass er nicht immer positiv ausfällt. Nicht bei jedem Kotabsatz werden die Zysten mit ausgeschieden. Außerdem hat man herausgefunden, dass Giardien sich bei manchen Tieren in die Gallengänge zurückziehen können. Nur in Stresssituationen werden sie dann wieder mit dem Kot ausgeschieden.

Zitat :

Die chinesische Kräuterheilkunde hat speziell für die Bekämpfung von Giardien die Giardex Formel entwickelt. Giardex tötet die Parasiten bevor sie ins Zystenstadium kommen.
Da es sich hier um natürliche Kräuter handelt, kommt es nicht zu Nebenwirkungen. Außerdem entwickeln die Giardien keine Immunität gegen Giardex und kann das Mittel notfalls auch langfristig gegeben werden.

Es gibt also ein pflanzlichen Anti-Giardienmittel das Giardex: http://www.naturheilkunde-bei-tiere.de/ingiardia.html
Ich habe zuvor noch nie was davon gehört und es ist mir nicht bekannt, obs wirklich wirkt.

Es besteht laut des Links aus folgenden Pflanzenxtrakten:
xuan fu hua/ Alantblüten
he shou wu/ Vielblütige Knöterichwurzel
cang zhu/ Speichelkrautwurzelstock
den shen/ Rotwurzsalbeiwurzel
lian qiao/ Forsythienfrüchte: http://www.ololiuqui.org/heilpflanzen/pflanzen/85-forsythia-suspensa-lian-qiao
huang lian/ Goldfadenwurzelstock
chai hu/ Chin. Hasenohrwurzel
ba yue zha/ Akebiafrüchte
Hujisheng/ Eichenmistelkraut
fu ping/ Teichlinsenkraut

Habt ihr von diesen Pflanzen schonmal was gehört v.a. in Zusammenhang mit Giardien?

Das Medikament hört sich sehr interessant an. Meine Chins sind ja wahrscheinlich auch noch latent mit Giradien infiziert. Ab und zu (mittlerweile sehr selten) gibt's noch leichte Matschköttel.
Wenn man nicht mit Chemie behandelt, dauert die Heilung einfach deutlich länger. Dennoch ist es viel schonender und solange es den Tieren gut geht, würde ich ohne Medikamente behandeln.

Hier etwas Interessantes aus einem anderen Forum: http://forum.chinchillahilfe.de/viewtopic.php?p=122395&sid=0c5b82b57b9972c77bbe4e28933a73e5#p122395

Dr. Bartl rät laut der Userin auch nur zur Behandlung, wenn der Befall pathologisch ist, die Tiere also Symptome zeigen.


Eine Anmerkung von mir: meiner Erfahrung nach stellen Giardien bei Jungtieren und chronisch kranken Tieren eine Gefahrenquellen dar, da sich die Tiere nicht so gut gegen diese wehren können, wie gesunde Tiere. Die Folge ist eine starke Verschiebung der Darmflora, die zu Verdaungsproblemen führt, weitere Sekundärerkrankungen bis hin zu Mangelerscheinungen.

ich möchte heute nicht mehr urteilen, was richtig und was falsch ist, das muss (leider) jeder für sich selbst entscheiden, ob er behandelt oder nicht und wenn ja, wie...

Vgl. Studie von Ryana et al.: Zoonotic potential of Giardia: http://www.chinchillaschutzforum.com/t4850-ryana-u-et-al-zoonotic-potential-of-giardia

Es gibt innerhalb der Giardiose, die unsere Chins (G. duodenalis) bekommen, erhebliche genetische Variationen, u.a. acht große genetischen Gruppen. Nur 2 davon sind auf den Menschen übertragbar, während die restlichen sechs wirtspezifisch sind. - Das würde unter anderem erklären, warum kaum bzw. so gut wie keine Ansteckungen der Halter zu vernehmen sind, die kranke Chins haben und das obwohl sie täglich mit den Viechern hantieren, egal wie viel Hygiene sie nun letztenendes auch einhalten, die Parasiten sind ja extrem resitstent und nie gänzlich wegzukriegen.

http://www.naturheilkunde-bei-tieren.de

http://www.naturheilkunde-bei-tieren.de/giardia-lamblia.html

Es muss nicht immer die chemische Keule sein    !!!

Ich habe heute dies gefunden und mal probeweise bestellt:
http://www.medicanimal.com/produkten/~vermx-nuggets-fr-nager/~product_id=107441/~category_id=MACTGR-RABBITS_MEDICINES_AND_SUPPLEMENTS

Ich habe keine Ahnung, ob das was ist, wollte es mir aber zumindest mal anschauen.
Zu dem vormals genannten Giardex habe ich bis jetzt nichts Gutes gehört, bzw. das es einfach gar nicht wirkt.

Dies ist die Internetseite der herstellenden Firma aus dem UK:
http://www.verm-x.com/product/rabbits/3/verm-x-for-rabbits.php
Und hier die deutsche Variante:
http://www.online-vetshop.de/haustiere/nager/vermxpelletsfuernager.php
(ist aber bei medic-animal viieel günstiger...  )

Ich habe sowieso die Erfahrung gemacht, dass es auf der "Insel" viel mehr und "tiefergehende" Produkte speziell für kleine Heimtiere gibt als hier bei uns. Gerade bei Medikamenten sind es ja meist welche für Hunde oder Katzen, die wir für unsere Moppels vom TA erhalten. Im UK gibt es fast alles auch speziell für Kleintiere.

Chemie wirkt immer mehr nicht mehr, neue pflanzliche Alternativen stehen in Zukunft im Fokus:

- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11778868
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14585063